78% крымчан удовлетворены доступностью и качеством медицинской помощи. Про это сообщила и.о. директора ТФОМС Крыма Ольга Растригина во время рабочего визита представителей Федерального фонда обязательного медицинского страхования в РК, передаёт пресс-служба ОМС, пишет издание «Крымское информационное агентство».

Такие данные были получены в результате анкетирования страховыми представителями жителей Крыма. Всего в промежуток времени 2016-2018 годов было опрошено 38 тыс. человек. По информации пресс-службы, ситуация в республике начала улучшаться вместе с началом работы страховых представителей, которые заработали в Крыму в 2016 году одновременно с введением этого института по всей стране.

«Именно они призваны сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курировать ход лечения и оказывать при необходимости правовую поддержку. Это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник пациента в организации лечения, консультант по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, эксперт в разрешении спорных ситуаций», — объяснили в пресс-службе.

Председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко уточнила, что работа страховых медицинских организаций за последнее время претерпела серьезные изменения.

«Сегодня они выводят на качественно иной уровень защиту прав застрахованных – если ранее страховые компании осуществляли контроль объемов и качества медицинской помощи после оказания медицинской помощи, то сегодня они становятся агентами, которые осуществляют сопровождение пациента непосредственно в самом процессе оказания медицинской помощи и помогают пациенту на всех этапах лечения», – объяснила председатель Федерального фонда ОМС.

Как отмечают в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, своевременные квалифицированные консультации страховых представителей привели к снижению в 1,5 раза количества жалоб, связанных с нарушением прав застрахованных.

«В 2016 году наблюдался всплеск жалоб и на качество медицинской помощи, и на необходимость тратить на лечение собственные средства. В 2017-2018 годах их число стало снижаться. Как раз в эти годы происходило внедрение системы страховых представителей. Именно их активная работа благоприятствует решению проблем в момент обращения пациента за медицинской помощью. Ведь лучше не доводить ситуацию до отрицательных последствий, а разрешить спорный вопрос пациентов непосредственно здесь и сейчас», – говорит Генеральный директор страховой компании «Крыммедстрах» Елена Сидорова.

В 2018 году в контакт-центр ОМС и на телефоны горячих линий страховых медицинских организаций поступило 45 212 обращений граждан. В 1 квартале 2019 года – 10 882 обращения.

В Территориальном фонде сообщили, что сегодня большинство обращений — это консультации, касающиеся вопросов о качестве и условиях оказания медицинской помощи по ОМС, о возможности и порядке предоставления медицинской помощи вне территории страхования, о получении направления на проведение диагностических и инструментальных исследований за счёт средств ОМС.

Начало работы института страховых представителей не только повлияло на снижение числа жалоб, однако и снизило сроки их рассмотрения, а также дало возможность их урегулировать в досудебном порядке. За промежуток времени 2015-2018 гг. в досудебном порядке с материальным возмещением было удовлетворено 548 обращений граждан на общую сумму 2,5 млн рублей. Страховые медицинские организации подключаются и к судебным разрешениям споров – в судебном порядке при участии ТФОМС и страховых медицинских организаций удовлетворено 18 исков на общую сумму 6,1 млн рублей, включая 3,3 млн рублей морального вреда.

Кроме защиты прав пациентов, страховые представители добиваются и максимальной эффективности от прохождения диспансеризации. За промежуток времени 2016-2018 годов медицинскими организациями включены в списки на прохождение диспансеризации более 870 тыс. застрахованных лиц, из них 565 тыс. (65%) были индивидуально проинформированы страховыми медицинскими организациями, а прошли диспансеризацию более 255 тыс.. «Мы добились хороших результатов», – отметила Ольга Растригина, – за три года увеличилось количество осмотренных: в 2016 году это 43,5 тыс. человек, в 2017 – 81,5 тыс., в 2018 – 131 тысяча человек».

По результатам проведения диспансеризации в 2018 году 50% или 65 тыс. осмотренных граждан поставлены на диспансерный учет. Из них более 33 тыс. граждан или 52% проинформированы СМО про необходимость своевременного обращения в медицинскую организацию в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья.

«Сегодня в Крыму работают 103 страховых представителя: 35 – 1 уровня, 46 – 2 уровня, 22 – 3 уровня. Для связи с застрахованными работает общий контакт-центр. Деятельность в сфере ОМС осуществляют 2 страховые медицинские организации: «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и филиал «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование». У них также есть собственные телефоны горячей линии для связи застрахованных со страховыми представителями. Сейчас в Республике Крым стоит задача по расширению службы страховых представителей. Сейчас страховые представители работают в 93% медицинских организаций амбулаторно-поликлинического звена, а 40% медицинских организаций, работающих в системе ОМС, имеют посты страховых представителей. Посты размещаются в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и каждый пациент может обратиться за консультацией к специалисту страховой медицинской организации», — сообщили в пресс-службе.

В 2019 году запланировано открытие ещё шести представительств, в ходе чего во всех участковых поликлиниках будут такие посты. Страховые медицинские организации мониторят нагрузку на страховых представителей и дополнительно привлекают сотрудников при необходимости.

Между задач страховых представителей в рамках федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение» – обеспечить возможность россиянам получить немедленную консультацию и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи с использованием каналов обратной связи (пост страхового представителя, прямой телефон, терминал для связи). В 2019 году доля медицинских организаций, имеющих подобный канал связи должна составить 30,7% по всей России, к 2024 году почти 73%.